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【個人用】会員登録申請書 作成フォーム

  • ・こちらは正会員・準会員共通の会員登録申請書です（必要書類はこちらをご覧ください）。
  • ・必要事項を入力後、「PDF出力」ボタンよりPDFでダウンロードいただけます。
  • ・※印はPDF出力に必要な項目です。
  • ・記入例につきましてはこちらをご参照ください。
契約先
氏名
氏名（フリガナ）
生年月日(西暦) 年 月 日
所在地
郵便番号 -
都道府県
市区町村
番地・ビル名
固定電話番号  -  - 
FAX番号  -  - 
携帯電話番号  -  - 
営業所
店舗名
店舗名（フリガナ）
所在地
郵便番号 -
都道府県
市区町村
番地・ビル名
固定電話番号  -  - 
FAX番号  -  - 
PCメールアドレス
古物商許可番号
古物商許可公安委員会 公安委員会
ご担当者①
ご担当者名
フリガナ
携帯電話番号  -  - 
部署・役職
ご担当者②
ご担当者名（任意）
フリガナ（任意）
携帯電話番号（任意）  -  - 
部署・役職（任意）
主たる事業内容
従業員数 人
創業（西暦） 年
展示台数 台
サービス工場
オークション
正会員
会場名
ポス番号
ASNET紹介者会員名（任意）
紹介会員番号（任意）
陸送
ゼロは正会員の方、イシダキャリーは北陸3県（石川・富山・福井）の方のみそれぞれ選択可能です。
陸送会社（準会員必須）
取引金融機関
※口座名義は契約先名義のものを記入して下さい。
※ゆうちょ銀行口座を登録する場合は、店番・口座番号が記載されている通帳のページをコピーし、添付してください。
銀行名
口座番号

※ゆうちょ口座は通帳のコピーが必要となります。
本支店名
本支店名（フリガナ）
口座名義

※口座名義は契約先名義のものを記入して下さい。
口座名義（フリガナ）

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