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会員登録申請書 作成フォーム

  • ・こちらは正会員・準会員共通の会員登録申請書です（必要書類はこちらをご覧ください）。
  • ・必要事項を入力後、「PDF出力」ボタンよりPDFでダウンロードいただけます。
  • ・※印はPDF出力に必要な項目です。
  • ・郵送時には「任意項目」と「店舗状況」を除く全ての項目にご記入願います。
  • ・記入例につきましてはこちらをご参照ください。
営業所（基本連絡先）
会社名(商号名)
会社名(フリガナ)
ご住所
郵便番号 -
都道府県
市町村
番地・ビル名
固定電話番号  -  - 
FAX番号  -  - 
ご担当者名①
フリガナ
携帯電話番号  -  - 
役職
PCメールアドレス
ご担当者名②（任意）
フリガナ（任意）
携帯電話番号（任意）  -  - 
役職（任意）
契約先
会社名
フリガナ
ご住所
郵便番号 -
都道府県
市町村
番地・ビル名
TEL  -  - 
FAX  -  - 
代表者
氏名
フリガナ
携帯電話番号  -  - 
役職
ご住所
郵便番号 -
都道府県
市町村
番地・ビル名
TEL  -  - 
FAX  -  - 
陸送
準会員の方は必ず１つお選びください。イシダ・キャリーは北陸3県（石川・富山・福井）の会員限定です。
陸送会社（準会員必須）
取引金融機関（ASからの支払先）
銀行名
口座番号

※ゆうちょ口座は通帳のコピーを添付して下さい。
本支店名
本支店名(フリガナ)
口座名義

※口座名義は契約先名義のものを記入して下さい。
口座名義(フリガナ)
店舗状況（該当する項目のみご記入下さい）
事業内容
資本金 万円
従業員 人
創業（西暦） 年
展示台数 台
オークション
正会員
会場名
ポス番号
サービス工場
AS紹介者会員名（任意）

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